טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
מלאו את פרטי הקשר שלכם ואנו ננפיק בעבורכם כרטיס רופא\ה מטעם מרשם. הכרטיס יימסר לכם על ידי נציג מטעמנו בבית החולים. במידה והנך רופא/ת משפחה, אנא מלא/י את כתובתך והכרטיס יימסר אליך בדואר.
