נייר עמדה - תנומות יזומות

תקציר

  • בארה"ב ישנו שימוש בזמן שינה מוגן (Protected napping) כאמצעי להפחתת עייפות בתורנויות.
  • זמן שינה מוגן -  הכוונה היא שינה ללא הפרעה כולל עבודה או טלפונים, למעט מצבי חירום. בזמן זה המתמחה מוחלף ע"י מתמחה אחר.
  • ה - Institute of Medicine,  בדו"ח מ-2008 ממליץ על פי מחקרים שבוצעו בתחום על 5 שעות שינה מוגנת בלילה (בעוד ההיתר של משרד הכלכלה מדבר על שעתיים בלבד).
  • גם בזמן שינה מוגן, המתמחה מצליח לנצל רק כ- 70% מהזמן לשינה. נמצא כי כאשר מעניקים זמן מוגן מוגדר, איכות השינה גבוהה יותר ומשך השינה ארוך יותר מאשר ציפיה שרירותית לשינה "כאשר למתמחה יהיה זמן".
  • ההחלפה היא במהותה בצוותים "אורגניים"- בארה"ב העבודה היא ב-service (צוות של רופאים מתחום מסוים אשר אחראי על חולים במספר מחלקות), כאשר כל לילה יש 3 מתמחים בכל service, מה שמאפשר החלפה.
  • לצורך שינה מוגנת, יש צורך בתוספת תקינה של מעל 50% או כ- 2000 תקנים נוספים.
  • כיוון שידוע כי העומס במערכת הבריאות עולה כל העת, יש צורך במנגנון אכיפה והשלמת תקינה לפי עומס.

מבוא

ניירות העמדה הקודמים של מרשם הציגו מודלים לקיצור תורנויות. כפתרון חלופי לקיצור התורנות, הוצע ע"י משרד הבריאות והר"י הפתרון של "תנומה יזומה" (אשר אמור היה להתקיים כבר היום לפי פסק הדין של השופט ספיבק מיולי 2014, אולם אינו מתקיים כנוהל מסודר בפועל בשום בית חולים בישראל). כרגע, בהינתן העומס על המתמחים בבתי החולים, השינה בתורנות מינימלית ולא מספקת אם בכלל מתקיימת: לפיסקר של מרשם נמצא כי 42% מהמתמחים אינם ישנים בתורנות לממוצע של 54 דקות לתורנות. פתרון היפותטי במקום קיצור משך התורנות (עומס דומה, אך מתמחה רענן יותר שעובד פחות שעות רצופות), הוא הפחתת עומס והשארת אותו מספר שעות עבודה רצופות (במהלכן תנתן שינה מספקת). נייר עמדה זה בא לבחון אפשרות זו.

כידוע, העומס על מערכת הבריאות הוא רב ונובע משחיקת תקציב הבריאות לאורך שנים רבות. בעיית העומס עשויה להשתפר גם על ידי תוספת מאסיבית של מיטות אשפוז, הוספה משמעותית של רופאי קהילה ומרפאות קהילה, הגברת זמינות בדיקות וטיפול אמבולטורי, זמינות מוקדים רפואיים מחוץ לבית החולים, שימוש בגורמים פארא-רפואיים כגון עוזרי רופא ומזכירות רפואיות, ועוד. כל הנושאים הנ"ל הם מחוץ לטווח בו מסוגל לדון נייר עמדה זה.

רקע מחקרי

השימוש בתנומות על מנת למזער נזקים של עייפות נפוץ במספר תחומים ונחקר, ראה דריסקל או בונפונד אובלינקי אך ישנם רבים אחרים. אורך התנומות הנבדקות השתנה בין שעתיים לשמונה, וברובם נמצא שיש צורך ב- 4-5 שעות שינה על מנת להיות אפקטיבית מספיק כדי להילחם בעייפות לאחר התנומה. בהקשר רפואי, התנומה נבדקה גם היא במספר מחקרים. לציין שרוב המחקרים בודקים Protected nappings אל מול שום התערבות. זמן שינה "מוגן" מוגדר כזמן בו המתמחה מוחלף בעבודה על ידי מתמחה אחר, ולא מפריעים לו. בארה"ב נפוץ השימוש ב"ביפרים" (pagers) ותקופת התנומה מוגדרת Pager-free.  סמית' קוגינס בדק השפעת תנומה של 40 דקות ונמצא כי זו הייתה ארוכה מספיק כדי להועיל לתפקוד קוגניטיבי.במחקר (ארורה ושות') שכלל 40 interns (מתמחים בארה"ב בשנה הראשונה לאחר סיום הלימודים), נמצא שמתן גיבוי מחצות עד 7 בבוקר, הגדיל את השינה הממוצעת של המתמחים ב- 41-68 דקות בלבד, אך עדיין הראה שיפור במדדי העייפות. הסיבה לשינה הפחותה הייתה כי המתמחים עבדו או השלימו עבודה ולא ישנו ברוב הזמן שניתן להם. מחקר נוסף הדגים כי חלון של 3 שעות מאפשר שינה של שעתיים וחצי. במחקר שבדק (ריצ'רדסון ושות') צוות של מתמחה ו-2 מתמחים בשנה א' (Interns), המתמחה בצוות היה ב- night float ולא היה זקוק לזמן שינה מוגן. שני הנבדקים האחרים קיבלו זמן מוגן לשינה של 5 שעות, מתוכו 3.5 שעות בלבד נוצלו לשינה. המחקר הראה כי לא היה שיפור קוגניטיבי, דבר שיוחס לעובדה שהייתה עייפות כרונית של המתמחים. כן נמצא שאיכות השינה עצמה של המתמחים המוגנים הייתה יותר טובה בהשוואה לאי התערבות. במדגם קצת יותר גדול 100 מתמחים קיבלו 5 שעות לתנומה מוגנת במהלכה זכו ל- 3 שעות תנומה בסך הכל עם שיפור עירנות משמעותי. שוב מדובר ב- interns שגובו על ידי המתמחה שבשירות, אך לא ניצלו את כל הזמן מכיוון שהיו צריכים להשלים עבודה, למרות העזרה והגיבוי. לסיכום, ניתן להגיד שעל פני אי-התערבות, נראה ששינה מוגנת מעלה את שעות השינה עבור המתמחה, אך הדבר דורש "שוליים" מספקים, הן לצורך חפיפה מקצועית והן לצורך הרדמות. בהקשר זה ראוי להזכיר שלאחר תנומה ידוע על תקופת התעוררות של עירנות מופחתת (sleep inertia) של כחצי שעה, בו התפקוד עדיין לוקה בחסר.

לאור כל המחקרים המתוארים, ההמלצה הרשמית של ה-Institute of Medicine האמריקאי, כחלק מהדו"ח שפורסם ב2008, היא להקצות 5 שעות של שינה מוגנת בכל לילה.

הטמעה של שינה מוגנת במערכת הבריאות הישראלית

בחלוקה האמריקאית ל- services, יש כיסוי מובנה - בכל לילה נמצאים 2-3 מתמחים בשירות אחד אשר עובדים במספר מחלקות, לעומת מתמחה אחד שאחראי על מחלקה כמו בישראל. במיון בישראל יש בדרך כלל מספר מתמחים אך עומס העבודה אינו מאפשר שינה לרוב. יש לציין, כי ניתן לקדם שינה במספר אמצעים גם ללא תוספת תקנים - חינוך המתמחים והצוות הרפואי וציפיה למקסם שינה, התאמת ציפיות מהצוות הסיעודי, חלוקת עבודה ברורה (כמו הפניית חולים מהמיון למחלקה בשעות ספציפיות בלבד). אמצעים אלה הם תוספות ראויות אך חלקיות, אינן ישימות בחלק מהמקרים ופתרון אמיתי מוכרח לבוא רק יחד עם הוספת כמות תקנים מספקת.

כמות התקנים הדרושה עשויה מאוד להשתנות בין בית חולים ובין מקצוע, ולכן ניתן מספר דוגמאות על מנת להפיק הערכה גסה. ניקח כדוגמא את קמפוס בלינסון של מרכז רפואי רבין, עם 6 מחלקות פנימיות, ומחלקת מיון הכוללת מספר  מתמחים (6 בדוגמא הנוכחית) שמכסים עמדות "פנימאי" במיון. במיון בלילה יש 3 עמדות של מתמחה פנימאי. בחודש יולי, המחלקות נדרשות לכיסוי של  6*31=186 עמדות במחלקה, ו- 31*3=93 עמדות במיון. כלומר סך הכל 279 עמדות, שמהוות 40 תורנויות למחלקה אם מתחלקות באופן שווה. תוספת כל עמדה במיון,  תוסיף עוד 31 תורנויות למערך, ממוצע של 4.4 למחלקה (בתלות בכמות המתמחים במחלקה, כשלושת רבעי תורנות לכל מתמחה). לתגבור ראוי של המיון, בכדי לאפשר גם כמות מינימלית של שינה, קרוב לוודאי צריך להעלות את מספר המתמחים מ- 3 ל- 5 (תוספת של 9 תורנויות בחודש למחלקה). לתגבור 6 המחלקות הפנימיות, יהיה צורך ב- 2 תורנים נוספים לפחות, כאשר כל אחד מהם מתגבר 3 מחלקות, וביכולת המתגבר לתת 3 שעות לכל מחלקה בלילה (22:00-07:00). לציין כי 3 שעות הינו הזמן המינימלי הנדרש ברוטו, שכן צריך לקחת בחשבון זמן "העברת מקל" למתגבר, זמן שהמתמחה ילך לישון בפועל, וזמן להחלפה חוזרת. לכן ריאלית, 3 שעות תגבור ברוטו מהוות קרוב לוודאי שעתיים שינה מוגנת נטו. עבור שינה קרוב יותר לכמות הדרושה לפי IOM, יש צורך בלפחות 3 מתגברים. תוספת שני מתגברים אלה, תוסיף 62 תורנויות למערך. יוצא שלפי העיל, תוספת מינימלית למתן כשעתיים של שינה מוגנת (תורן נוסף במיון, 2 תורנים במערך הפנימי), אנו מוסיפים סה"כ 93 תורנויות, סה"כ 13.3 למחלקה. כדי להשאיר את מס' התורנויות על כנו (כ- 5 בחודש), מצב כזה דורש תוספת תקינה של 2.7 מתמחים לכל מחלקה לפחות, ופרקטית, כיוון שכל מתמחה מאבד ימים בשל מילואים, חופשת לידה וכדומה, מדובר ב- 3 תקני מתמחים למחלקה. מדובר לכן בתוספת תקינה של 42% מתמחים רק כדי לשמור על המצב הקיים מבחינת מספר תורנויות.

במערכי הילדים בבתי החולים הגדולים (בדוגמא הנוכחית - מספרים מתאימים לשניידר וסורוקה), יש 9 תורנים בכל לילה (מכסים את המיון, המחלקות, מחלקת תינוקות, פגיה, טיפול נמרץ) והעלאה במפתח דומה תגרור צורך בתוספת תקינה דומה. במידה ומחשבים 6 תורנויות לחודש במערך הילדים, התוספת  הנדרשת באופן דומה היא של 37% תוספת תקנים. יש לציין כי קושי נוסף במערכים מסוג זה (כך גם בנשים ובהרדמה, למשל) רק מתמחה ותיק יכול לאייש את כל העמדות המצוינות מעלה, על פי הזמן שבו נמצא בהתמחות ורמתו המקצועית (תורן א', תורן ב' וכדומה).

במחלקות בהן יש תורן אחד - אף אוזן גרון, נוירולוגיה, רדיולוגיה, עיניים, ועוד, התוספת הנדרשת היא של 100% תקינה על מנת לא לעלות במספר התורנויות, כך שבאופן כללי ההערכה היא שתוספת התקינה הדרושה ליישום שינה מוגנת בכל המחלקות היא קרוב ל- 50%.

בנוסף, יש לציין כי על מנת ליישם יעד נוסף אותה הציבה המערכת ולהגיע למצב של הפחתת מספר תורנויות בתורנות אחת בממוצע, כמבן שנדרשת תוספת תקינה נוספת, לבערך סך הכל 65%-70% תוספת תקינה מהמצב כיום. זאת בהשוואה למודל קיצור התורנויות ל-16 שעות והפחתת תורנות אחת בממוצע המוצע על ידי מרשם, הדורש בסך הכל 32% תוספת תקינה (17% לטובת קיצור ל- 16 שעות, ו- 15% לטובת הפחתת תורנות אחת בממוצע).

לפי המתואר במסמך משה"ב "כוח אדם במקצועות הבריאות 2014" ישנם 5800 מתמחים, מתוכם כ-  4800 מתמחים במקצועות הרלוונטים (לא כולל רפואת משפחה, מקצועות תת שאינם מבצעים תורנויות וכדומה). מכאן שדרושה תוספת של 2400 תקנים מינימום לטובת שינה מוגנת, זאת כאשר מודל ה- 16 שעות, למשל, דורש 900 תקנים פחות (כ-1500) וזאת עבור קיצור תורנות, הפחתת כמות תורנויות, והפחתת העומס בשעות הבוקר.

מאפיינים נוספים

ההבדל העיקרי של שינה מוגנת אל מול קיצור תורנות היא שתגבור תורנות על מנת לאפשר תנומות אינו משנה מהותית את השיטה הקיימת, אלא רק מנסה להתמודד עם העומס ולהפחיתו. בגלל שטבע מערכת הבריאות בניגוד לחוקי הכלכלה החופשית היא של supply induced demand, ולאור העובדה שיש עומס עבודה רב, אין ביטחון שתוספת תקינה מסוימת אכן תוריד מהעומס, ואם כן לכמה זמן, לאור העובדה שמשתנים כמו תת-התקצוב הכללי של מערכת הבריאות, הזדקנות אוכלוסיה ועוד, הם גורמים קבועים המחמירים את העומס. תוספת תקנים אך ללא הגדרה מראש של זמן שינה דרוש, עלולה לא למלא את התכלית שלה אם העומס עולה, וכיוצא בזה, לדרוש תוספת תקינה מתמשכת כדי לעמוד במסגרת שעות המנוחה הנדרשות.

יש לציין כי כל תגבור של תורן לילה נוסף, משמעו מתמחה שמחסיר את היום למחרת. מהותית, מבחינת החסרה של זמן בוקר הפתרון דומה למעבר ל- 16 שעות - כל תגבור מוריד "יום עבודה" בבוקר של מתמחה.

בנוסף, בניגוד לארה"ב בו המתמחה המחליף הוא חלק אורגני, בשיטה המוזכרת המתמחה בפנימית הוא לא מאותה מחלקה, ויש לבצע "העברת מקל", בנוסף לעובדה שהמתמחה עובד עם צוות סיעודי ורפואי שאינו מוכר לו. בעיה זו תהיה בניסיון יישום השיטה בחטיבות (דוגמת ילדים, כירורגיה, פנימית) אבל לא במחלקות שהוזכרו בהן יש תורן אחד, שם דרושה הכפלת תקינה.

לסיכום, נציין עוד כי אופי עבודת הרופא המתמחה בישראל תחת העומסים עימו הוא נאלץ להתמודד לא יאפשר העברת טיפול בחולים קשים במהלך תורנות ללא פגיעה באיכות הטיפול ואף סיכונם של המטופלים. משום שאנו משוכנעים מעל כל צל של ספק כי המתמחים לא יעמידו את מטופליהם בסכנה כזו, הם לבטח יעדיפו לוותר מרצונם במקרים רבים ובלית ברירה של ממש על תנומה יזומה באם המחיר הוא איכות הטיפול הרפואי.

בעולם שבו בטיחות הטיפול בחולה היא במרכז, ויש יותר ויותר תביעות בגין מה שמכונה רשלנות רפואית (ולמעשה, ברוב המקרים כלל אינו רשלנות אלא טעויות הנובעות מעומס, עייפות ואובדן ריכוז), אין מנוס מהחובה ליצור תנאי עבודה לרופאים שיאפשרו להם להישאר ערים ומרוכזים.

לאור כל זאת, הדרך הישימה היחידה והזולה ביותר על מנת להבטיח שינה ראויה למתמחים בישראל, היא קיצור התורנויות.

סיכום יתרונות:

  1. אין צורך בשינוי השיטה הקיימת מבחינת משך התורנות, בהינתן שיש זמן שינה מוגן.
  2. הפתרון כפתרון (בהתעלם מדרישת תקינה) מקובל על הר"י ועל משרד הבריאות.
  3. הגדרת זמן שינה מוגן כאמצעי להורדת עייפות.

סיכום חסרונות:

  1. דורשת תוספת תקינה הרבה מעבר לכל מודל מוצע.
  2. מוסיפה "העברות מקל" ושימוש בצוות לא "אורגני" שאינו עובד יחד בשגרה.
  3. קושי לאכיפה ווידוא שאכן הזמן מוקדש לשינה ולא לעבודה.
  4. שיטה לא אפקטיבית להורדת עומס, ולא בטוח שתהיה מספקת (העלאת ה- supply במקום לשלוט ב- demand).
  5. צפויה עליה בעומס ולכן שחיקה ביכולת השינה לאורך זמן.
  6. כל תורנות משמעה פחות מתמחה בשעות הבוקר.
  7. קושי ביישום בשטח לאור אופי עבודת המתמחה בישראל.
  8. הוספת תורנים לטובת שינה יזומה בלבד לא תביא להפחתת העומס בהשוואה להוספת תקנים לטובת קיצור תורנויות בלבד- במצב זה לא יהיה שוני מהמצב היום מבחינת היחס שבין מספר הרופאים הפעילים לחולים. אכן יהיו יותר רופאים בבית החולים, אבל בשל יישום של שינה יזומה חלק מהם פשוט ישן ולכן לא יטפל בחולים בחלק מהזמן. במקרה זה הזמן נטו בעבודה זהה, ולכן עדיף לקצר את התורנות (שינה איכותית בבית), במקום לפצל אותה (מה שאומר שינה לא אכותית בחדר תורן בית החולים).