מודלים נבחרים לקיצור התורנות

הקדמה

 

לאור הפניות הרבות בנושא, החלטנו להרחיב את נייר העמדה אותו הצגנו בנושא קיצור תורנויות המתמחים, ולהציג כמה חלופות בנות יישום לשיטת התורנויות הקיימת. כבר פה נציין, כי אין שיטה אחת מושלמת, לכל שיטה יתרונות וחסרונות, ולראיה ישנן בעולם מספר רב של שיטות, ואף באותה המדינה ניתן למצוא הבדלים בין השיטות במקומות השונים.

חשוב לנו להקדים ולציין שזה אינו תפקידנו להציע פתרונות. אנחנו לא מקבלי ההחלטות, אלא מייצגים את המתמחים שבשטח, המתריעים על סכנה ומחדל. גם אם לא נציע כל חלופה אלטרנטיבית, אין זה מוריד ולא במעט מחוזקה של טענתנו - תורנויות של 26 שעות מסוכנות לחולים ולמתמחים. נקודה. גם מן הזוית המשפטית אנחנו לא חייבים להציג אלטרנטיבה לכשנפנה לבית הדין. אנחנו מציבים בפני הרשות השופטת, המערכת ומקבלי ההחלטות את הבעיה הקשה, ותפקידם הוא למצוא פתרונות. תפקידנו לטפל בחולים, וכאשר תנאי העבודה מפריעים לנו לבצע את תפקידנו - חובתנו להתריע על כך. עם זאת, בחרנו להציג בפניכם כמה חלופות שנראות לנו כטובות ביותר.

לאור המשובים שקיבלנו מכם, המחקר שנערך בנושא והסיוע המקצועי[1] אנחנו שמחים להציג מספר אלטרנטיבות תוך שאנו בוחרים להסביר לציבור את הקשר המיידי והברור בין תורנויות של 26 שעות לסכנה שטמונה בכך - להם ולנו כאחד.

עוד ניתן להתרשם מהרחבה לנייר זה וממספר מודלים מפורטים נוספים הכלולים בהצעתם של ד"ר דני אייזיקוביץ' וד"ר אפי ויצרבין - "הצעת המהנדסים".

המודלים שבחרנו להציג בנייר זה מתבססים על לוחות התורנויות וסידורי העבודה האמיתיים בפנימית ד' בבית החולים "מאיר" כפי שהיו בחודש מרץ 2016. ברור לנו שמדובר במודל המתאים למחלקות מסוימות ולא לאחרות (למשל, ילדים, הרדמה, כירורגיה, נשים ועוד). מטרת מסמך זה היא להדגים שניתן לשנות את שיטת התורנויות כפי שהיא היום. הפתרון הוא מתמטי פשוט, והיכן שיש רצון ימצא גם הפתרון המתאים.

מספר נקודות שעולות מן השטח:

  1. תקינה: ראשית נציין ראשית כי אין מחלוקת לגבי העובדה שקיים מחסור חמור בתקנים, וכי יש להוסיפם ללא כל קשר לאורך התורנות. מדובר בכוח אדם רפואי האמון על טיפול בחולים והצלת חיים, ולכן למחסור ברופאים השלכות של פיקוח נפש. אין חולק כי מספר הרופאים צריך להתאים לגידול הטבעי של האוכלוסיה בישראל. המודלים שיוצגו בהמשך מצריכים הוספת תקנים מסוימת (עד 400 לכל היותר לפי הערכתנו - מספר צנוע במערכת המשוועת לכח אדם). קשה לנו להבין איך נושא תת-התקינה, הקרוב ללב המתמחים יותר מכל אחד אחר, יכול לשמש כתרוץ ציני להשאיר את אורך התורנויות כפי שהוא.

  2. לא צפויה פגיעה בשכר המתמחים. הראינו גם בנייר עמדה הראשון, ונציין שוב: גם בשנת 2000, כשהיתה הפחתה של מספר שעות התורנות מ-36 ל-26 לא היתה פגיעה בשכר. גם במדינות שבהן קוצרה התורנות לא נרשמה פגיעה בשכר המתמחים. עוד נציין כי שכר הרופאים נקבע בהסכם קיבוצי מול המדינה, אשר מעמדו מחייב כחוק, ולכן כל שינוי בשכר המתמחים אינו דבר של מה בכך, וידרוש פתיחה של ההסכם הקיבוצי.

  3. לא יכפה ביצוע תורנויות על ידי מומחים. בשום מודל שאנו מציעים או שנסכים לקבל לא יעבור העול מן המתמחים אל המומחים. הדרך לגרום למומחים להישאר יותר שעות במערכת הציבורית היא על 
    ידי תגמול הולם (מענקים, תמריצים, מודל ה-full timer אותו אנו מקדמים במשך שנים ועוד).

  4. שינוי שיטת התורנויות לא יביא להגדלת העומס על המתמחים. המודלים שנציג מראים כי ישנה אפשרות לשנות את השיטה ללא תוספת עומס על המתמחים. למרות שכל המודלים מראים ההפך, ישנם הטוענים (מבלי שמצאנו סימוכין לכך פרט לאינטואיציה או ספין של בעלי אינטרסים), כי שינוי שיטת התורנויות יגרום למתמחים לעבוד יותר קשה. כיום המתמחים עובדים מספר שעות חודשי שעולה בהרבה על משרה מלאה, ולכן תרחיש שבו יאומץ מודל שמגדיל את מספר השעות החודשיות אינו מתקבל על הדעת. מובן לכל שאנו לא נסכים לכל החמרה בתנאים הלא סבירים מלכתחילה של המתמחים בדמות עוד תורנויות / יותר לילות / עוד שעות חודשיות.

  5. איכות ההכשרה של המתמחים היא נר לרגלינו. שמירה על זמן החשיפה והשהות במחלקה בבקרים היתה אחת הדרישות אותן הצבנו למי שתכננו עבורנו את המודלים. תוכלו להתרשם שישנם מודלים הנותנים מענה לנושא. גם אם יהיו מקרים בהם קטן במעט זמן החשיפה בבקרים, הרי שניתן לקבל שינוי זה בהנתן אורכן של ההתמחויות בישראל (הארוכות בשנה-שנתיים מאלו המקבילות בעולם המערבי). נציין רק כי מלבד נושא זה, ישנם משתנים רבים הדורשים התייחסות ושיפור אשר משפיעים על הכשרת המתמחים, ולפני שמשתמשים בהכשרה כתירוץ לשמר שיטת עבודה לא סבירה הפוגעת במתמחים ואשר מסוכנת לחולים - יש לטפל בהם.

לכל מודל יש את היתרונות והחסרונות שלו ואין מודל מושלם. העובדה שאין מודל אחד ויחיד שעונה בצורה מושלמת על כל הדרישות במלואן, אינו סיבה טובה עבורנו להשלים עם השיטה הנוכחית שהיא הרעה מכולן.

 

1. מודל התורנויות 16 שעות - תקציר

 

"מודל ה- 16 שעות" מתייחס לשיטה הקיימת כיום, אולם המתמחה שמגיע לתורנות מגיע בשעה 16:00 ישירות לתורנות ולא ליום העבודה שלפני התורנות.

הרעיון במודל זה הוא להתבסס על הקיים. על מנת לשמר את כח האדם הדרוש בשעות היום לשגרת העבודה היומית במחלקה שבחרנו להציג יש צורך בתוספת של מתמחה אחד לכל עמדת תורנות, שמתורגם לתוספת של עד 17% בכוח האדם (בהערכה מספרית - 450 תקנים, וזאת לאחר ש-300 כבר אושרו לשנת 2016. הנתונים מסתמכים בין היתר על פרסום כוח אדם של משרד הבריאות לשנת 2014). 

מבנה המשמרות הוא:

  1. עבודה בבוקר 08:00-16:00.

  2. תורנות בין השעות 16:00-08:00 בבוקר למחרת. חפיפה עם משמרת הבוקר בין 08:00 ל-09:30.

  3. סופ"ש: ביום שישי בבוקר כח אדם מצומצם (כמו שמתקיים במחלקה היום): 3 מתמחים במשך היום, ביום שבת חלוקה בין שני תורנים של 12-12 שעות (הראשון מ 08:00-20:00, השני מגיע ללילה ב- 20:00).

מדדי איכות המודל:

ממוצע שבועי של שהות במחלקה בשעות הבוקר: 29.4 שעות, שעות עבודה שבועיות בממוצע: 49.93 שעות, 1.68 ימי שישי בוקר בחודש. סה"כ מספר ממוצע של תורנויות בחודש הוא 4.6 על פי הפירוט הבא: 2.9 באמצע השבוע, 1.7 בסופ"ש (שישי לילה או שבת).

יתרונות:

  1. יתרון גדול של המודל הינו בהיבט הפרקטי - הוא מתבסס על השיטה הקיימת, ולכן ניתן ליישום בקלות יחסית ללא צורך בשינוים מן היסוד בשיטת העבודה הנהוגה כיום. דבר זה יביא להפחתת התנגדויות לשינוי השיטה בקרב מקבלי ההחלטות.
  2. קיצור שעות העבודה ל-16 שעות, בניגוד ל-26 שעות היום.
  3. ללא פגיעה בשכר המתמחים, מכיוון שהמודל מתבסס על שיטת השכר הנהוגה כיום עבור תורנויות לא יהיה צורך בחישוב שכר שונה מזה הנהוג כיום.
  4. מחייב הוספת פחות תקנים ממודלים אחרים (כמו מודל ה- Night floats).
  5. לא מוסיף "העברות מקל" לנהוג כיום.
  6. המודל, אם ייושם, לא מצריך פתיחה של ההסכמים הקיבוציים ויכול להוות מדרגה ראשונה לקיצור תורנויות לאף פחות מכך בעת חתימת הסכם קיבוצי חדש.
  7. מאפשר זמן פנוי למתמחה בבוקר התורנות למטלות/סידורים.

 

חסרונות:

  1. קיצור התורנות ל-16 שעות ולא ל-12 שעות.
  2. המתמחה לא נמצא במחלקה ביום שלפני התורנות - מפחית את זמן הלימוד וההכשרה בהשוואה למה שקיים כיום - נציין כי לפי המודל מדובר על הבדל של כ 2-3 בקרים בחודש בלבד!

 

2. מודל התורנויות Night floats – תקציר

 

בשיטת תורנויות של Night floats כח האדם מתחלק לשתי קבוצות:

  1. בקבוצה הראשונה מרבית כוח האדם, הרופאים שבה עובדים בבקרים כרגיל.

  2. הרופאים בקבוצה השניה לא עובדים בבוקר אלא מגיעים רק לתורנות לילה אחת למספר לילות.

הרופאים עוברים בין הקבוצות כך שהם נמצאים בקבוצת הלילות במיעוטה של תקופת ההתמחות.

ניתן ליישם שיטה זו במגוון רחב של מודלים, אנו נציג מודל של תורנויות 12 שעות ב-Night floats, כאשר תורנויות הלילה מתבצעות אחת ליומיים, במשך שבועיים, אחת לחודשיים (לחילופין ניתן ליישם Night floats במשך שבוע, אחת לחודש). על פי הנתונים שבידנו על מנת ליישם שיטה זו בצורה נאותה נדרשת תוספת תקינה צנועה של כ-17% (תקן נוסף לכל עמדת תורנות). נפרט:

  1. המתמחים בקבוצת הבוקר עובדים בכל הבקרים כרגיל - 08:00-16:00.
    כל יום אחד ממתמחים אלו נשאר לתורנות ערב/ חצי (עד 21:00 ועד שעה נוספת להעברה).
    תורנות ערב מתקיימת אחת לשבוע בממוצע עבור כל מתמחה.
    כל מתמחה נמצא בקבוצה זו 75% מתקופת ההכשרה במחלקה.
     
  2. המתמחים בקבוצת הלילות אינם מגיעים בבקרים כלל.
    מתמחים אלו מגיעים לתורנות לילה אחת ליומיים, בין השעות 21:00 ועד 08:00 למחרת.
    מתמחים אלו מחלקים ביניהם גם את סוף השבוע (עד 12 שעות לתורנות).
    כל מתמחה נמצא בקבוצה זו 25% מהתקופה במחלקה, שבועיים אחת ל-8 שבועות לדוגמא.

מדדי איכות המודל:

ממוצע שבועי של שהות במחלקה בשעות הבוקר: 30 שעות.

עבודה שבועיות בממוצע: 50.2.

סה"כ 7.5 תורנויות לחודש בממוצע, מתוכן 3 תורנויות ערב, 3.5 תורנויות לילה ובוקר בסופ"ש.

מספר לילות ממוצע בחודש: 3.5, עבודה בבוקר שישי לחודש: 1.8, תורנות סופ"ש לחודש: 2.2.

 

יתרונות:

  1. השוואה עם החוק האירופי: קיצור שעות העבודה הרצופות לעד 12 שעות - המתמחים שעובדים בלילה מגיעים רעננים.
  2. רצף טיפולי - אחד היתרונות הבולטים של המודל על פני שיטות אחרות. המתמחה שנמצא בבקרים רואה את מטופליו כל יום ברציפות מקבלתם ועד לשחרורם.
  3. רצף הכשרתי - כפועל יוצא מהסעיף הקודם.
  4. ניתן ליצור תוכניות התמחות ארוכות טווח ופעילות אקדמית שוטפת שכן ידוע מראש מתי כל אחד נמצא במחלקה בבקרים ומתי הוא עושה night float.

 

חסרונות:

  1. השינה במהלך היום אינה איכותית כמו שנת הלילה, וישנם מחקרים המראים כי הנזק שעלול להיגרם מעבודה בלילה תקופה ממושכת עלול להזיק לאיכות החיים.
  2. הוספת "העברת מקל" נוספת (בין תורן הערב לתורן הלילה).
  3. זהו מודל שונה בתכלית מהשיטה הנהוגה כיום, ולכן הדרך ליישומו עלולה להיות מורכבת יותר.

[1] מבקשים לציין את תרומתם ולהודות לפרופ' נדב דבידוביץ', פרופ' דני פילק, ד"ר דני אייזקוביץ' וד"ר אפי ויצרבין.

 

השוואה גרפית בין המודלים:

שעות עבודה שבועיות

שהות במחלקה בשעות הבוקר

מספר תורנויות בחודש

 

שאלות ותשובות

קיצור התורנות

לחצו על שאלה על מנת לצפות בתשובה:

<> האם קיצור התורנויות יביא להגברת עומס העבודה של המתמחים?

לא. בכל אחת מהשיטות שהוצגו עומס העבודה של המתמחים נשמר או משתפר. אלו שיטות שמיושמות במקומות שונים בעולם המערבי, שם עומס העבודה קטן מבישראל, ולא השתנה לאחר קיצור התורנויות. גם כאשר הוסף יום מנוחה לאחר תורנות עלה הטיעון הזה, והיום ניתן להגיד בוודאות כי אין לו שחר.

<> האם קיצור התורנויות יביא לפגיעה בהכשרת המתמחים?

לא. ההכשרה ומספר הבקרים בהם נוכחים המתמחים בבית החולים נשמרים מעל המקובל בעולם המערבי. באופן יחסי למצב כיום, יתכן ותהיה בחלק מהשיטות הפחתה קלה במספר הבקרים במחלקה. יש צורך באיזון בין ההכשרה לבין הטיפול המיטבי בחולה ושמירה על תנאים הולמים ובטוחים למתמחים. בכל העולם המערבי נמצא שהאיזון הזה נשמר באורך תורנות של 12-16 שעות, אך מופר במידה והתורנויות ארוכות יותר.

בכדי לשפר את הכשרת המתמחים ניתן בקלות להכשיר צוות פרה-רפואי על מנת להפחית את העבודה הלא-רפואית שמבצע רופא. יישום תוכנית שכזו תוסיף שעות רפואה רבות (לרבות ניתוחים ופעולות), שיתרמו להכשרת המתמחה.

<> האם קיצור התורנויות יגרום להעלאת מספר הימים בהם עובדים אחה"צ או בערב?

תלוי במודל, אך גם בשיטות בהן ישנן תורנויות חצי, הן מתבצעות במקום תורנויות לילה (בהן כיום עובדים אחה"צ, ערב ולילה כמובן). בשיטות אלו בתורנויות לילה לא עובדים אחה"צ (בניגוד למצב היום), כך שמספר השעות הפנויות אחה״צ או בלילה עולה משמעותית. בשיטות אחרות אין שינוי לעומת המצב כיום.

<> האם קיצור התורנויות יפגע בשכר המתמחים?

לא. אם ניקח לדוגמא את מודל 16 שעות, שעות התורנות זהות למצב כיום והשינוי הוא בשעות הבוקר. בעצם מדובר במצב זהה לקיצור שבוצע לאחר הוספת יום חופש לאחר תורנות - גם אז נשמעו טענות דומות, ולא היה שינוי בשכר הרופאים. במודלים אחרים תתכן הפחתה במספר תורנויות הלילה והוספה של מספר תורנויות חצי. במקרה כזה החישוב מעט שונה אך לא צפוי שינוי משמעותי בשכר.

<> האם ניתן ליישם קיצור תורנויות מבלי להוסיף תקנים?

לא. נוכח העובדה שמערכת הבריאות הציבורית בתת תקינה חמורה כעת, יישום של שיטת תורנויות חדשה מחייב תוספת במספר התקנים. בחישוב שערכנו מדובר בתוספת התחלתית של כ-17% לתקינה הקיימת, או מתמחה נוסף על כל עמדת תורנות. מדובר במספר זעום וצנוע במונחי כלכלת בריאות, אשר יכול להוביל לשיפור משמעותי בתנאי ההעסקה של המתמחים.

<> האם קיצור התורנויות יביא להארכת ההתמחות?

אין שום סיבה לקשור את הדברים יחד. מדובר באיום סרק. ההתמחות בישראל ארוכה בשנה עד שנתייםמאשר מקבילות בעולם המערבי, שם התורנויות קצרות יותר.

לראיה, כאשר הוסף יום מנוחה לאחר תורנות הדבר לא גרר הארכה של ההתמחות. בעבר מספר התורנויות הממוצע היה גדול יותר מאשר כיום, ולכן מתמחים שהו פחות בקרים במחלקה. לא הוצע אז להאריך את ההתמחות, ולא לקצר אותה כעת.